REINNERVATION LARYNGEE : NOUVELLES INDICATIONS

J-P Marie, Ph Brami, P Magnier, N Bon-Mardion, V Woisard, J Lacau ST Guily, J Verhulst, G Lawson, R Kania, O Laccourreye, O Malard, E Vérin.

Service ORL et Chirurgie Cervico-faciale, CHU Rouen, UPRES EA 3830 Groupe de Recherche sur le Handicap Ventilatoire, Institut de Recherche et d’Innovation Biomédicale, Université de Rouen, France.

Jean-Paul.Marie@chu-rouen.fr

Objectifs: Certaines paralysies laryngées uni ou bilatérales peuvent bénéficier des nouvelles techniques de réinnervation laryngée. Ces techniques peuvent-elles être appliquées en seconde intention, sur un larynx cicatriciel, ou dans le cas des paralysies laryngées en ouverture ?

Matériels et Méthodes : Etude prospective de patients présentant une paralysie laryngée uni ou bilatérale, avec ou sans syncinésies résiduelles, ayant ou non été préalablement traités par voie endoscopique ou externe.

Dans les paralysies unilatérales avec dysphonie (et tracé neurogène pauvre à l’EMG laryngée), ou stridor résiduel en cas de syncinésies défavorables, était réalisée une anastomose entre la branche de l’hypoglosse et le nerf récurrent disséqué dans le larynx.

Dans les paralysies bilatérales, le plus souvent en fermeture, une réinnervation motrice bilatérale et sélective était réalisée avec une racine du nerf phrénique droit pour les 2 muscles crico aryténoidiens postérieurs, avec les branches thyro-hyoidiennes des deux nerfs hypoglosses, pour les muscles adducteurs. L’évaluation pré et post opératoire à 1, 6, 12 et 18 mois, portait sur la voix, et sur les fonctions laryngées et ventilatoires.

Résultats : 27 paralysies unilatérales ont été réinnervées – en seconde intention dans 6 cas – pour des lésions basi-craniennes, cervicales, ou thoraciques. 2 nouveaux cas ont été opérés pour des syncinésies défavorables avec stridor. Les signes fonctionnels étaient constamment améliorés après 4 à 6 mois, et de façon durable dans le temps.

35 patients (dont 4 enfants) ont bénéficié de la réinnervation sélective bilatérale d’une paralysie laryngée bilatérale. Il s’agissait de séquelles chirurgicales, le plus souvent après thyroidectomie. 4 patients avaient subi au préalable un élargissement endoscopique sans destruction complète des aryténoides. Un patient présentait une dénervation complète avec paralysie en ouverture. 25 patients ont un recul supérieur à un an.

La voix, jugée par auto questionnaire, évaluation perceptuelle, ou analyse informatique, était préservée ou améliorée dans presque tous les cas (22/25). L’amélioration ventilatoire obtenue a permis dans un cas la réalisation d’une médialisation secondaire pour traiter les séquelles d’un premier traitement endoscopique.

22/25 patients sont décanulés. Les paramètres ventilatoires sont améliorés sauf dans 3 cas (qui ont justifié 2 aryténoidectomies complémentaires ou un élargissement laryngé postérieur). Une abduction aryténoidienne active en inspiration est visible au moins d’un côté chez 13/25 patients, bilatérale chez 7/25.

Conclusions : Dans les paralysies laryngées unilatérales, ou bilatérales en fermeture, la réinnervation sélective, bilatérale, nous paraît devoir être considérée en première intention, si un résultat vocal optimal est espéré.

En cas d’échec d’un traitement endoscopique, elle mérite encore d’être considérée comme un traitement de recours. Dans les paralysies bilatérales, cette indication a été retenue pour être évaluée prospectivement dans le cadre d’un Plan Hospitalier de Recherche Clinique.

( L’auteur a refusé la mise en ligne de sa présentation )